Identificação do solicitante:
nome do médico / especialidade / número do CRM / endereço / telefone
1ª via - retenção da farmácia ou drogaria
2ª via - orientação ao paciente
nome do paciente
endereço: rua / número / bairro / CEP / cidade / estado
prescrição
data da prescrição
identificação do comprador
nome / número da carteira de identidade / órgão emissor / endereço / cidade / estado / telefone
identificação do fornecedor
assinatura do farmacêutico / data
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